Intakevragenlijst

Van welke van onderstaande klachten heeft u momenteel en in de afgelopen vier weken last gehad?

Heeft u eerder een behandeling gehad voor psychische klachten?

Wanneer ben u in behandeling geweest, bij wie en voor welke klachten?

Heeft u last van lichamelijke klachten en/of ziekten?

Welke medicatie gebruikt u? (naam van de medicatie en dosering)

Gebruikt u koffie, drugs, alcohol of nicotine? Zo ja, wat en hoeveel?

Heeft u een relatie?

Heeft u kinderen, zo ja hoe heten ze en hoe oud zijn ze? Zijn er eventuele bijzonderheden?

Kunt u een korte omschrijving geven van u als persoon? Wat zijn uw sterke eigenschappen? Met welke eigenschappen bent u minder tevreden?

Zijn er gebeurtenissen uit het verleden die u nog niet verteld heeft, maar die mogelijk wel een rol spelen bij de huidige hulpvraag?

Welke opleidingen volgt u, heeft u gevolgd en/of voltooid na het basisonderwijs?

Bent uw werkzaam, zo ja waar, in welke functie en voor hoeveel uur per week?

Bent u ziekgemeld?

Sinds wanneer?

Aan welke klacht of problematiek wilt u tijdens de behandeling werken?

Met welk (haalbaar) resultaat zou u tevreden zijn?

Wat verwacht u daarin van uw therapeut? Heeft u wensen t.a.v. de behandeling?

Wat kan uw bijdrage zijn om de kans van slagen van de behandeling zo groot mogelijk te maken?